定義

「流鼻血」指的是來自於鼻孔、鼻腔、或鼻咽部血管的出血。

多數的流鼻血症狀為良性的，通常發生於2至10歲的孩童，以及50至80歲的成人，大於14歲的小孩則較少出現反覆的流鼻血，超過90％的流鼻血病患可透過基層醫療或急診室醫師成功處理。

成因

流鼻血可根據出血點位置分為兩種類型：前鼻部流鼻血、後鼻部流鼻血。

大部分的流鼻血，源自於前鼻部的鼻中膈處，此區被命名為Kiesselbach's plexus(area)，為四條分支血管的交會處，是最常見的流鼻血出血點，多數可以用「手指壓迫法」止血。

若是後鼻部的流鼻血，通常會沿著後鼻腔的中膈或在側壁處發生，主要由sphenopalatine動脈供應此區域的血流；也有可能是鼻咽部或前鼻部出血，往下鼻甲方向流至後壁也有可能。後鼻部的流鼻血較前鼻部流血更為複雜，且止血困難，通常需要耳鼻喉專科醫師的協助。

症狀

若到基層醫療或急診室時仍處於出血狀態，應先維持呼吸道暢通，並控制出血情況（加壓），再快速完成病史調查以確認出血位置和原因，須記錄下左側或右側出血、前或後鼻部出血、出血時間等。

若病患在流鼻血後有平躺或側躺，有時會被誤認是兩側後鼻部出血，醫師在做診斷前須先確認病患流鼻血時的姿勢。

症候

約90 %的流鼻血症狀都出現在前鼻部，為肉眼可見；大量的流血有時可能會和吐血或咳血混淆，需透過仔細檢查鼻腔做評估，步驟如下：

  1. 若病患生命徵象穩定，宜採取直立站姿，以減少靜脈充血，同時預防被鼻血嗆到。
  2. 再來要移除血塊，以方便檢驗，可在局部使用血管收縮劑，減少出血並方便找到出血點；也可以混合局部麻醉劑，減少疼痛及方便檢查。
  3. 最後，溫和的使用鼻鏡（張鼻器）垂直打開鼻孔，方便看清楚前鼻部出血位置；若看不清楚、流鼻血來自於兩側鼻孔、看到後咽部在滴血，則需考慮是後鼻部的流鼻血。

診斷

造成流鼻血的主要原因鼻腔粘膜或血管壁受到破壞而發生，常見的鑑別診斷包括「局部的（local）」以及「全身性（systemic）」因素兩大類：

局部因素

  1. 挖鼻孔（nose picking、local digital trauma） 挖鼻孔為流鼻血最常見原因，特別容易發生在孩童身上，屬於較輕微的出血，多集中在鼻中膈的前半部，多數可以用「手指壓迫法」止血。
  2. 鼻黏膜乾燥（mucosal dryness） 常見的原因包括
  3. 鼻中膈彎曲：常在凹陷處流鼻血，可能是彎曲側造成鼻腔局部的亂流（turbulent airflow），導致鼻黏膜乾燥，導致出血
  4. 局部鼻噴劑：使用類固醇或抗組織胺鼻噴劑，容易導致微量的流鼻血，建議應往鼻側部噴灑，避免直接噴在鼻中膈，反而容易造成流鼻血的發生
  6. 氣候變化：乾燥的冷空氣會造成流鼻血病人增加，容易發生在冬季，主要是因為鼻黏膜濕度減少導致。
  9. 發炎（感染及過敏） 以下這些原因也會導致流鼻血，可能跟鼻黏膜發炎或是受到刺激有關：
  10. 某些急性上呼吸道感染
  11. 慢性鼻竇炎過敏性鼻炎
  13. 鼻竇炎
  16. 腫瘤 流鼻血通常是鼻部腫瘤病患唯一的症狀。不論是良性或惡性的成年人鼻部及鼻咽部腫瘤，通常都會以流鼻血的症狀表現，例如
  17. 血管性腫瘤
  18. 鼻咽癌：在台灣最常見
  20. 鼻癌
  22. 鼻竇癌
  24. 這部分的流鼻血會以鼻涕中帶血、痰中帶血、血量少、非鮮血的方式表現，此外，視腫瘤大小和位置，可能會合併其他症狀，如耳朵悶塞感、頸部腫塊、顱神經侵犯相關之神經學症狀。
  25. 醫源性 若有進行過鼻中膈、鼻腔、鼻竇或眼眶的手術，在手術後1-2週內會容易出現流鼻血現象，除了止血外，要主動與主刀醫師連繫，以獲得適當的治療建議。

全身因素

  1. 慢性疾病
  2. 先天的血友病（hemophilia）
  3. Von Willebrand's症
  5. 後天的血液腫瘤、血小板的減少（登革熱、愛滋病）
  7. 這些問題是由於凝血機能的異常，所以常會造成流鼻血的狀況。此外，肝腎疾病，像是肝硬化或慢性腎衰竭、正在洗腎的病人，也容易發生流鼻血；另外，高血壓雖然經常被視為流鼻血的原因，但目前仍未有定論。
  8. 酒精攝取 慢性或大量飲酒亦者亦會增加流鼻血的危險性，主要跟抑制血小板的活性（血管擴張）有關，造成了止血的困難。
  9. 藥物使用 Aspirin及其他的NSAIDs類藥物會干擾血小板的凝結反應導致流鼻血。抗凝血藥物，像是coumadin、heparin⋯⋯等，也會影響凝血機能，造成流鼻血的現象。其他食物，如大蒜（garlic）、銀杏（ginkgo）、以及人參（ginseng）⋯⋯等使用，亦會干擾血小板的凝結反應，從而導致輕微的流鼻血。

檢查

須觀察病人的生命跡象，並迅速處理可能發生的低血容積現象。

若有大出血的現象，則需進行全血球計數檢查（CBC）、血型配對（ABO + RH）、出血時間（bleeding time）、以及凝血時間檢查（PT & aPTT）。

若懷疑有腫瘤，可考慮電腦斷層掃描（CT）以及鼻咽內視鏡（nasopharyngoscope）；流鼻血症狀處置較少使用到X光片（sinus film）以及血管攝影（angiography）。

治療方案

到診前處置

多數流鼻血的現象是輕微的，通常也不需要醫療處置。

流鼻血發生時，「保持鎮靜」是最重要的，在不會被打擾的地方進行處置，以頭部前傾的方式，避免血液倒流入食道，須吐出逆流到口腔內的血塊，同時以「手指壓迫法」的方式來止血。

「手指壓迫法」有兩種：

  1. 以食指由外向內壓迫出血側的鼻翼，另一邊鼻孔則可保持暢通（不是壓住鼻骨！）
  2. 以食指、拇指由外向內壓迫兩側鼻翼，同時張口呼吸。

通常約5-10分鐘可止血，成功後90%流鼻血問題可以不必送醫，但若已進行15分鐘以上的壓迫仍未止血、流鼻血是來自外傷造成、或是為經常流鼻血的病患，應考慮就醫處置。

就診時處置

  1. 立即處置（初步處置）病患初抵達診間時，若流鼻血未停止，應指導以「手指壓迫法」壓迫上外側鼻軟骨（upper lateral cartilage）10-15分鐘。若是流鼻血嚴重到需給予氧氣，可放置靜脈血氧，必要時要進行血型配對和備血。此外，求診病患常常可發現血壓升高的情形，通常不需要特別以降壓藥治療，血壓在流鼻血控制後或給予麻醉劑後能下降。
  2. 後續處置生命跡象穩定後，若仍無法止血，可使用浸有局部麻醉劑和血管收縮劑的小紗布，置入鼻腔內約10-15分鐘；若仍未能止血，則應區分是前或後鼻部的流鼻血。
  3. 前鼻部流鼻血處置前鼻部的流鼻血常以「鼻內燒灼術（cauterization）」止血，有兩種常用方法：
  4. 化學（chemical）燒灼術：如硝酸銀（silver nitrate），適用於較小的出血，成功率高、復發率低
  5. 電（electric）燒灼術：通常用於較大的出血
  7. 要注意如果雙側鼻中膈需要燒灼，應該分開來做，並至少間隔4 – 6週，避免發生鼻中膈穿孔的併發症。若是對鼻內燒灼法反應不良或未反應，可考慮前鼻部紗布填塞（anterior packing）的方式止血。
  8. 後鼻部流鼻血處置後鼻部的流鼻血較複雜，通常需要各種不同的處置方法，才有辦法控制出血狀況。常用的方式包括：
  9. 內視鏡電燒灼術（化學燒灼術較無角色）
  10. 後鼻部鼻紗布填塞法（posterior packing）
  12. 氣球放置術（balloon placement）、動脈血管栓塞術（embolization）
  14. 動脈結紮術（arterial ligation）
  16. 此部分的處理須由耳鼻喉科專科醫師處理。

何時轉介

  1. 經過「後續處置」後仍然流鼻血的病患
  2. 出現併發症，如使用電燒灼術造成鼻中膈穿孔，或屬於年長或凝血機能障礙等需住院者。
  3. 需特殊處置才能止血者，如後鼻部鼻內紗布填塞、動脈栓塞術、氣球放置術、動脈結紮術（arterial ligation）等。

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