定義

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）由美國腎臟基金會定義為「腎臟的構造或功能異常，並且持續長達3個月以上」。

依據腎絲球濾過率降低的嚴重程度又可以分為5期，並且有以下任1項表現持續超過3個月：

  • 腎臟受損標記（一個或多個）
  • 尿液出現蛋白尿
  • 尿液出現異常沉積物
  • 腎小管疾病造成的電解質異常
  • 腎臟組織學異常
  • 影響學顯示有腎臟構造異常
  • 腎臟移植病史
  • 腎絲球濾過率降低到小於60 mL/min/1.73m³，分期：

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若在家醫科診所就診，通常會使用「白蛋白尿」和「腎絲球濾過率降低」，且任1項持續達3個月即符合慢性腎臟病診斷。

符合慢性腎臟病診斷的患者，腎功能會持續下降，嚴重的話會發展到腎衰竭，或引發其他併發症，如心血管疾病，故慢性腎臟病患者亦為心血管疾病之高風險族群。

成因

一般健康成年人的腎絲球濾過率為120-130 mL/min/1.73m³，過30歲後會逐漸減少1 mL/min/1.73m³，如果有腎臟構造或功能受損則會加速降低。

慢性腎臟疾病的起始原因和惡化因子有很多，其中糖尿病對於引發慢性腎臟病的影響，所佔比例最高。

流行病學

全世界慢性腎臟疾病的盛行率為8-16%。

依照蛋白尿和腎絲球濾過率的定義，台灣在2008年的健檢資料搜集估計，慢性腎臟疾病在台灣成年人中盛行率約為11.9%；2007年的三高調查報告則是11.3%。

各種會引起腎臟受所的原因，多數會造成腎絲球血壓調節異常、腎元數目減少、活化腎素血管張力素醛固酮系統、蛋白尿、發炎反應等；上述機轉通常會一起發生、或交互作用而不斷惡性循環，最終引發腎臟傷害、持續惡化。

症狀

多數慢性腎臟病患者少有症狀且不自知，在台灣早期的研究指出，慢性腎臟病病患的自知比例不到4%，近幾年的三高調查報告中，腎絲球濾過率降低分期的G3-G5期患者自知的慢性腎臟病比例也僅有1成。

若是已有自覺症狀者，可能疲倦、無力、無食慾、尿量減少、水腫、會喘等症狀。

診斷

家醫科醫師大多要靠篩檢才能發現慢性腎臟疾病的病患，不過並不建議所有人都進行篩檢，應以具有危險因子者優先，如糖尿病或高血壓病患，應定期做慢性腎臟病的篩檢。

篩檢方法

檢驗血清肌酸酐（Creatinine, Cre）以透過公式估計腎絲球濾過率

針對成人的簡易版MDRD公式以得到腎絲球濾過率估算值

  • 使用資料：血清肌酸酐值、年齡、性別
  • 注意事項：
  • 不同族群之間的檢側值會有誤差，例如黑人的MDRD公式係數需調整
  • 若為一般健康的人，使用MDRD公式計算會有更大的誤差，建議使用CKD-EPI
  • 特殊情況透過血清肌酸酐和公式推估腎絲球濾過率會不準確：
  • 懷孕婦女
  • 年齡太高
  • 飲食特別（如素食）
  • 特別肌肉量（截肢者、嚴重營養不良者、骨骼肌疾病）
  • 偏癱或四肢癱瘓
  • 腎功能快速退步者或洗腎者
  • 這些情況可改以血清胱蛋白和其公式檢驗，或直接收集24小時尿液做評估。

檢驗尿液白蛋白

僅需檢驗單次尿液（以晨起第1次為佳，但其他時間亦可），蛋白尿標準如下：

  1. 定量檢驗尿液ACR（白蛋白、肌酸酐及白蛋白/肌酸酐的比值），若ACR≥30 mg/g 則為蛋白尿
  2. 定量檢驗尿液蛋白/肌酸酐比值（protein-to-creatine ratio, PCR），若PCR≥150 mg/g 則為蛋白尿
  3. 以尿液試紙檢驗，有1+（約30 mg/dL）以上為蛋白尿

治療及處置方案

臨床處置技巧5階段

  1. 正常：篩檢出危險因子的高風險族群
  2. 高風險：先減少危險因子，並篩檢是否有慢性腎臟疾病
  3. 腎臟受損：須診斷和進行慢性腎臟病治療，同時治療合併症、延緩腎臟衰竭、減少心血管疾病等危險因子
  4. 腎絲球濾過率下降：估計、診斷及治療併發症，準備腎臟替代療法
  5. 腎衰竭：使用腎臟替代療法（透析或移植）避免死亡

延緩腎功能惡化

  • 控制血壓
  • 控制血糖
  • 貧血治療
  • 矯正代謝性酸血症
  • 礦物質與骨病變觀察
  • 使用ACEI（angiotensin-converting enzyme inhibitor）、ARB（angiotensin II receptor blocker）類藥物

病人安全

  1. 依照腎絲球濾過率調整各類藥物劑量
  2. 需避免脫水引起的急性腎損傷：減少顯影劑的注射劑量、補充生理食鹽水，同時暫停腎毒性藥物，如NSAID、ACEI或ARB、metformin
  3. 腎絲球濾過率<30 mL/min/1.73m³時，應避免使用NSAID、metformin、雙磷酸鹽類藥物，ACEU或ARB類藥物可降低劑量繼續使用

預防心血管疾病

  • 血脂控制
  • 抗血小板藥物

要達到上述的治療目標，在藥物治療之餘，應先進行戒菸、飲食和運動的生活習慣介入改變。

預後

在罹患慢性腎臟疾病後，腎臟功能很容易持續下降，甚至進展到 腎臟衰竭 。

腎絲球濾過率可能下降每年2-10 mL/min/1.73m³ 不等，跟造成腎臟傷害的原因、危險因子的控制有關，若透過有效介入是得以讓腎絲球濾過率下降速率減慢。

具慢性腎臟疾病的患者，心血管疾病的死亡率和所有死因死亡率都較高，且愈後期的患者死亡率愈高；而若是相同腎絲球濾過率的患者，蛋白尿愈嚴重，則死亡率愈高。

研究證實透過慢性腎臟疾病的整體照護計畫，可以延緩腎功能惡化、預防或是減少心血管疾病等併發症。

建議慢性腎臟疾病患者需持續進行預後監測，若情況惡化，要立即轉介給腎臟科醫師。

何時轉介

對於慢性腎臟疾病的病患，若病因無法被診斷或治療，或有難以處理的併發症時，是轉介的時機。

有以下情況時應轉介給腎臟科或泌尿科醫師：

  • 遺傳性腎臟疾病
  • 無法解釋的持續性血尿
  • 藥物難以控制的高血壓（已使用四種以上的降血壓藥）
  • 具復發性或較大的腎結石
  • 持續血鉀異常，或有其他併發症
  • 腎絲球濾過率估算值（eGFR）<30 mL/min/1.73m³（台灣標準：eGFR<45 mL/min/1.73m³）
  • 腎絲球濾過率分期惡化，且eGFR較基準值減少≥25%
  • 腎絲球濾過率估算值（eGFR）每年持續下降速度>5 mL/min/1.73m³
  • 顯著白蛋白尿ACR≥300 mg/g，或PCR≥ 500 mg/g（台灣標準：PCR≥ 1000 mg/g，或24小時總蛋白≥ 1000 mg）