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性功能障礙

性功能障礙不論男生或女生都有,男性性功能障礙主要為器質性問題,多數可以透過藥物和手術改善

性功能障礙不論男生或女生都有,男性性功能障礙主要為器質性問題,多數可以透過藥物和手術改善;女性的性功能障礙多為心理、身體結構及停經等問題影響,經由適當的溝通或心理治療有機會可以改善,有時會需要夫妻同時接受相關諮商。

定義

「男性性功能障礙」定義為無法或維持陰莖的勃起,以至於無法達到令人滿意的性表現,其中包含性慾及性衝動減少(diminished libido)、射精異常(abnormal ejaculation)、陰莖勃起障礙(erectile dysfunction, ED)3種。

「女性性功能障礙」則為反覆或持續性的低性慾(lack of sexual desire)、低性衝動(impaired arousal)、無法達到高潮(inability to achieve orgasm)或性交疼痛(pain with sexual activity)等問題,而導致人身困擾或與他人接觸感到困難。

成因

要完成性行為需要生理及心理的相互配合,因此評估性功能障礙需以生理→心理→社會模式的順序來進行。

男性從勃起至射精的過程,需要有完整神經系統的作用,包含中樞神經系統、自律神經系統及體幹神經系統(如陰部神經(pudendal nerve))等,還必須有正常的血管功能(如陰莖動脈、靜脈系統),以及下視丘-腦下垂體-性腺軸的相互作用,才能使陰莖血流量大幅增加、海綿體正常膨脹及鬆弛,以完成性行為。

男性賀爾蒙的作用主要為調節勃起及性慾的程度,因此就算沒有男性賀爾蒙,陰莖一樣可以勃起,只是性趣將會減少。

流行病學

隨著壽命延長及對生活品質的要求提升,性功能障礙的問題越來越受到重視。 40歲男性約有40%具有相關問題,隨年齡增加,每10年約增加10 %,以勃起障礙最為常見。在台灣的40歲男性約30%有勃起問題;女性約40%有性功能障礙,缺乏性慾(26-43%)及無法達到高潮(18-41%)為主要。

症狀

男性

較常見的男性性功能障礙為勃起障礙、早洩及性功能不滿意,少數則為性慾或性衝動低下,醫師可透過問診了解問題,如是否覺得性慾減少、是否有勃起的問題、是否有早洩問題、過去的疾病史及藥物史、伴侶間互動是否有問題、是否感到壓力或過度緊張等。

可使用量表或問卷評估自己是否有性功能障礙

將上述5題得分加總後,可以用分數判斷自己的狀況如下:

  • 目前性功能狀態正常:得分加總為8分或以下
  • 可能有早洩問題:得分加總若為9至10分時
  • 已有早洩困擾:得分加總超過11分以上
  • 勃起硬度級數(EHS)
    1. 豆腐(蒟蒻)等級:陰莖變大但不硬
    2. 剝皮香蕉等級:陰莖變硬,但硬度不足以插入
    3. 未剝皮香蕉等級:陰莖硬度足夠插入陰道,但不完全硬
    4. 小黃瓜等級:陰莖完全硬而堅挺

女性

女性性功能障礙多由心理、身體結構或停經等因素所引起,通常非不必要不會使用血液檢查,醫師可透過詳細的問診了解女性患者的性功能障礙原因,如屬於哪一種困擾的問題、是否覺得性慾減少、性行為過程會有疼痛嗎、過去疾病史及藥物史?伴侶間的互動關係怎麼樣?是否對性行為感到壓力或緊張等。

臨床上,也可運用女性性功能障礙問卷(可參考文獻10)輔助評估。

症候

男性

男性性功能牽扯到生殖泌尿系統、內分泌系統、心血管與神經系統,應檢查

  • 第二性徵(體毛、臉部毛髮、體型)
  • 提睪反射(薦骨脊髓與神經根)
  • 視野缺損(下視丘腫瘤)
  • 股動脈、周邊血管脈搏(心血管疾病)
  • 乳房(男性女乳)
  • 睪丸大小、陰莖大小與是否有病變或彎曲
  • 腹部及骨盆腔壓痛或腫塊
  • 外陰部感染發炎或是疤痕、腫脹

女性

除了完整病史詢問外,最重要的是骨盆腔檢查,包含

  • 結構是否正常
  • 外陰部是否感染發炎或有疤痕、腫脹
  • 陰道陰唇萎縮、脫垂
  • 骨盆陰道肌肉張力
  • 肛門反射

問診、評估

性慾障礙(sexual libido / arousal disorders)

缺乏性行為的慾望或性幻想,常見原因為

  • 對伴侶失去興趣
  • 過去的性經驗:男性主要因勃起障礙、早洩,女性為無法達到並維持陰道的濕潤及腫脹,或性交疼痛
  • 夫妻間的關係緊張
  • 其他:系統性疾病、精神疾病、重大創傷、婦女停經或懷孕、藥物,疲累亦會造成。

勃起功能障礙(erectile dysfunction)

男性無法達到勃起或維持陰莖硬挺度,直至性行為結束,為一般俗稱的陽痿(impotence)。

與生理、心理、社會與環境因素都有關連,器質性疾病原因包括:

  • 心血管性(心血管疾病、糖尿病、高血壓、高血脂)
  • 神經性(中樞神經系統退化疾病、糖尿病)
  • 結構問題(陰莖彎曲)
  • 內分泌(男性賀爾蒙低下)
  • 藥物(包括吸菸與過度飲酒)
  • 精神因素

射精障礙(ejaculatory disorders)

包括:

  • 無法射精
  • 延遲射精
  • 逆行性射精
  • 射精無力
  • 早發性射精根據DSM – V定義,指的是男性持續或反覆出現,短暫進入女性陰道後一分鐘內(原發性)或三分鐘內(次發性),以非個人意願但有受到輕微的刺激下射精的現象。早發性射精的症狀會持續超過半年且在大部分性生活時(75%-100%)都會發生,此症狀會造成個人顯著的壓力。

高潮障礙(orgasmic disorder)

指的是在正常性興奮後,卻缺乏高潮的現象。

男性高潮障礙的原因與早發性射精與勃起障礙相似;女性的高潮障礙根據DSM – V定義,指出至少六個月以上,在大多數性行為中發生延遲性高潮,較少有或沒有發生高潮的現象,女性的高潮障礙經常合併焦慮及憂鬱。

性交疼痛(dyspareunia)

指男性或女性在性行為過程中,性器官感到疼痛,而影響性行為的進行。

男性的性交疼痛

  • 陰莖的生理結構異常或感染(佩洛尼氏症(Peyronie disease)、生殖器感染)
  • 尿道狹窄

女性的性交疼痛

  • 陰道潤滑不足
  • 陰道疤痕
  • 子宮內膜異位
  • 骨盆腔及泌尿道感染
  • 動情激素不足(乾燥及外陰萎縮)
  • 陰道痙攣症

藥物造成的性功能障礙

抗高血壓及治療心絞痛藥物有機會造成性功能障礙,如:

  • 抗憂鬱劑
  • ACE抑制劑
  • 鈣離子阻斷劑
  • 利尿劑
  • 阻斷劑
  • 降膽固醇藥
  • 抗黴菌藥
  • 治潰瘍藥H2阻斷劑

檢測及篩檢方法

男性

  1. 檢驗應包含
    • 全血球計數
    • 肝、腎功能、血糖、血脂肪及尿液檢查
    • 內分泌檢查(甲狀腺、雄性素、泌乳激素、睪固酮、攝護腺特異抗原)
    • 性病檢驗
  2. 夜間勃起試驗(nocturnal penile tumescence , NPT),可用來區分器質性問題與心因性勃起障礙:器質性陽痿不會出現睡眠時勃起的現象。
  3. 可透過都卜勒超音波、血管攝影、神經傳導、陰莖海綿體攝影等檢查協助診斷。

女性

  1. 檢驗應包含全血球計數、尿液檢查、內分泌(甲狀腺、泌乳激素)及性病(淋病及披衣菌);雄性素及雌激素不用於診斷女性性功能障礙。
  2. 陰道鏡、骨盆超音波檢查、腹腔鏡等可協助診斷。

治療方案

性功能障礙治療是為了恢復病患的性能力、使病患獲得性滿足,並促進美滿的性生活。

男性性功能障礙治療

勃起障礙

  1. 第一線治療口服磷酸二酯酶第五型(phosphodiesterase 5 , PDE 5)抑制劑,台灣目前有三種PDE 5抑制劑:sildenafil ( Viagra ;威而鋼100 mg 、50 mg與口溶錠50 mg)、tadalafil ( Cialis ; 犀利士 20 mg、10 mg與每日錠5 mg)與vardenafil ( Levitra ; 樂威壯 20 mg、10 mg與口溶錠10 mg)。一般劑型建議在性行為前1 – 2小時服用,因與硝酸鹽類(nitrate)藥物併用時會造成低血壓,此為使用上的禁忌症考量;犀利士以低劑量5mg連續服用,可改善勃起效果,同時可減輕因攝護腺肥大而引起的下泌尿道症狀;此外,負壓助勃器及低能量體外震波亦可視為第一線治療。
  2. 第二線治療陰莖海綿體內注射前列素E1 ( alprostadil ),藉由讓血管平滑肌鬆弛的作用,約5-15分鐘後可以引發勃起。
  3. 第三線治療人工陰莖植入手術(有半硬體式、充水式等不同植入方式)、血管重建手術(只適合少數有局部血管病灶的年輕病患)等。

性慾降低

發生率僅次於勃起障礙,治療前需詳細病史詢問以找出病因。

  1. 心理治療(伴侶互動、性心理治療)
  2. 低劑量睪固酮
  3. 停止藥物使用:如SSRI、5 還原酶抑制劑、酒精、毒品等
  4. 治療其他身體疾病(勃起障礙、早洩、陰莖彎曲、佩羅尼氏症等)

早洩

  1. 精神治療及行為治療:利用中斷法和擠壓法,性交前先自慰,並學習認知射精時間點等方式來改善。
  2. 藥物治療:性行為前服用Dapoxetine短效型選擇性血清素回收抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitors , SSRI)。亦可使用較長效SSRIs(如paroxetine , sertraline , citalopram , fluoxetine等)、clomipramine ,局部麻醉劑(lidocaine – prilocaine cream)、Tramadol及PDE 5 inhibitor等。

女性性功能障礙治療

女性性功能障礙是多面向的問題,須先找出問題和治療目標,再擬定治療計畫,持續追蹤並隨時調整。

非藥物治療

  1. 輔導及諮詢(夫妻治療、心理治療)
  2. 骨盆物理治療
  3. 治療漏尿
  4. 改善身體形象
  5. 使用潤滑液
  6. 器具使用(真空吸引、按摩棒震盪器等)

藥物治療

  1. 賀爾蒙治療:雄性激素(治療停經後性慾低下)、雌激素
  2. Phosphodiesterase ( PDE5 ) inhibitors:適用於SSRI導致之性功能障礙、多發性硬化症、脊椎損傷
  3. 精神藥物:Flibanserin、Buspirone等,可用於壓力導致之性慾低下。
  4. 其他中草藥:Avlimil、Zestra等

病況追蹤

每3個月追蹤治療狀況,隨時評估是否需改變治療方式

何時轉介

  1. 有鑑別診斷需要,但缺乏設備時,可轉介相關科部或院所做進一步的處理。
  2. 藥物治療無效,考慮外科治療介入時,可轉介泌尿外科醫師處理。
  3. 病患狀況需接受精神或性心理治療時,可轉介精神科醫師處理。

參考資料:

  1. 家庭醫師臨床手冊第四版
  2. 台灣泌尿科醫學會:TUA治療指引(2016 TUA Pocket Guidelines)。台北:台灣泌尿科醫學會,2016。
  3. Hatzimouratidis K , Amar E , Eardley I , et al : Guidelines on male sexual dysfunction : erectile dysfunction : erectile dysfunction and premature ejaculation . Eur Urol 2010 ; 57 : 804 .
  4. Hatzimouratidis K , Hatzimouratidis D : Sexual dysfunction : claasifications and definitions . J Sex Med 2007 ; 4 : 241 .
  5. American Psychiatric Association : Sexual dysfunction . In : Diagnosis and Stutistical Manual of Menual Disorders . 5 th ed . Virginia , Arlington : American Psychiatric Association , 2013 : 423 – 50 .
  6. Basson R : Clinical practice . Sexual desire and arousal disorders in women . N Engl J Med 2006 ; 354 : 1497 .
  7. Bhasin S , Enzlin P , Cov iellp A , Basson R : Sexual dysfunction in men and women with endocrine disorders . Lancet 2007 ; 369 : 597 .
  8. Wierman ME , Arlt W , Basson R , et al : Androgen therapy in women : a reappraisal : an Endocrine Society clinical practice guidelinw . J Clin Endocrinol Metab 2014 ; 99 : 3489 – 510 .
  9. Basson R , Althof S , Davis S , et al : Summary of the recommendations on sexual dysfunction in women . J Sex Med 2004 ; 1 : 24 – 34 .
  10. Guidance for Industry . Female Sexual Dysfunction : Clinical development of drug products for treatment . Dult guideline . United States Department of Health and Human Serv ices Food and Drug Administration Center for drug Evaluation and research , Rockv ille , MD 2000 . http : // www . fda . gov / cder / guidance / 3312 dft . htm . Accessed Febnairy II , 2009 .
  11. Faubion SS , Rullo JE : sexual dysfunction in woman : apractical approach . Am Fam Physician 2015 ; 92 : 281 – 8 .

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