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流鼻血

「流鼻血」指的是來自於鼻孔、鼻腔、或鼻咽部血管的出血。

定義

「流鼻血」指的是來自於鼻孔、鼻腔、或鼻咽部血管的出血。

多數的流鼻血症狀為良性的,通常發生於2至10歲的孩童,以及50至80歲的成人,大於14歲的小孩則較少出現反覆的流鼻血,超過90%的流鼻血病患可透過基層醫療或急診室醫師成功處理。

成因

流鼻血可根據出血點位置分為兩種類型:前鼻部流鼻血、後鼻部流鼻血。

大部分的流鼻血,源自於前鼻部的鼻中膈處,此區被命名為Kiesselbach’s plexus(area),為四條分支血管的交會處,是最常見的流鼻血出血點,多數可以用「手指壓迫法」止血。

若是後鼻部的流鼻血,通常會沿著後鼻腔的中膈或在側壁處發生,主要由sphenopalatine動脈供應此區域的血流;也有可能是鼻咽部或前鼻部出血,往下鼻甲方向流至後壁也有可能。後鼻部的流鼻血較前鼻部流血更為複雜,且止血困難,通常需要耳鼻喉專科醫師的協助。

症狀

若到基層醫療或急診室時仍處於出血狀態,應先維持呼吸道暢通,並控制出血情況(加壓),再快速完成病史調查以確認出血位置和原因,須記錄下左側或右側出血、前或後鼻部出血、出血時間等。

若病患在流鼻血後有平躺或側躺,有時會被誤認是兩側後鼻部出血,醫師在做診斷前須先確認病患流鼻血時的姿勢。

症候

約90 %的流鼻血症狀都出現在前鼻部,為肉眼可見;大量的流血有時可能會和吐血或咳血混淆,需透過仔細檢查鼻腔做評估,步驟如下:

  1. 若病患生命徵象穩定,宜採取直立站姿,以減少靜脈充血,同時預防被鼻血嗆到。
  2. 再來要移除血塊,以方便檢驗,可在局部使用血管收縮劑,減少出血並方便找到出血點;也可以混合局部麻醉劑,減少疼痛及方便檢查。
  3. 最後,溫和的使用鼻鏡(張鼻器)垂直打開鼻孔,方便看清楚前鼻部出血位置;若看不清楚、流鼻血來自於兩側鼻孔、看到後咽部在滴血,則需考慮是後鼻部的流鼻血。

診斷

造成流鼻血的主要原因鼻腔粘膜或血管壁受到破壞而發生,常見的鑑別診斷包括「局部的(local)」以及「全身性(systemic)」因素兩大類:

局部因素

  1. 挖鼻孔(nose picking、local digital trauma)挖鼻孔為流鼻血最常見原因,特別容易發生在孩童身上,屬於較輕微的出血,多集中在鼻中膈的前半部,多數可以用「手指壓迫法」止血。
  2. 鼻黏膜乾燥(mucosal dryness)常見的原因包括
    • 鼻中膈彎曲:常在凹陷處流鼻血,可能是彎曲側造成鼻腔局部的亂流(turbulent airflow),導致鼻黏膜乾燥,導致出血
    • 局部鼻噴劑:使用類固醇或抗組織胺鼻噴劑,容易導致微量的流鼻血,建議應往鼻側部噴灑,避免直接噴在鼻中膈,反而容易造成流鼻血的發生
    • 氣候變化:乾燥的冷空氣會造成流鼻血病人增加,容易發生在冬季,主要是因為鼻黏膜濕度減少導致。
  3. 發炎(感染及過敏)以下這些原因也會導致流鼻血,可能跟鼻黏膜發炎或是受到刺激有關:
    • 某些急性上呼吸道感染
    • 慢性鼻竇炎過敏性鼻炎
    • 鼻竇炎
  4. 腫瘤流鼻血通常是鼻部腫瘤病患唯一的症狀。不論是良性或惡性的成年人鼻部及鼻咽部腫瘤,通常都會以流鼻血的症狀表現,例如
    • 血管性腫瘤
    • 鼻咽癌:在台灣最常見
    • 鼻癌
    • 鼻竇癌
    這部分的流鼻血會以鼻涕中帶血、痰中帶血、血量少、非鮮血的方式表現,此外,視腫瘤大小和位置,可能會合併其他症狀,如耳朵悶塞感、頸部腫塊、顱神經侵犯相關之神經學症狀。
  5. 醫源性若有進行過鼻中膈、鼻腔、鼻竇或眼眶的手術,在手術後1-2週內會容易出現流鼻血現象,除了止血外,要主動與主刀醫師連繫,以獲得適當的治療建議。

全身因素

  1. 慢性疾病
    • 先天的血友病(hemophilia)
    • Von Willebrand’s症
    • 後天的血液腫瘤、血小板的減少(登革熱、愛滋病)
    這些問題是由於凝血機能的異常,所以常會造成流鼻血的狀況。此外,肝腎疾病,像是肝硬化或慢性腎衰竭、正在洗腎的病人,也容易發生流鼻血;另外,高血壓雖然經常被視為流鼻血的原因,但目前仍未有定論。
  2. 酒精攝取慢性或大量飲酒亦者亦會增加流鼻血的危險性,主要跟抑制血小板的活性(血管擴張)有關,造成了止血的困難。
  3. 藥物使用Aspirin及其他的NSAIDs類藥物會干擾血小板的凝結反應導致流鼻血。抗凝血藥物,像是coumadin、heparin⋯⋯等,也會影響凝血機能,造成流鼻血的現象。其他食物,如大蒜(garlic)、銀杏(ginkgo)、以及人參(ginseng)⋯⋯等使用,亦會干擾血小板的凝結反應,從而導致輕微的流鼻血。

檢查

須觀察病人的生命跡象,並迅速處理可能發生的低血容積現象。

若有大出血的現象,則需進行全血球計數檢查(CBC)、血型配對(ABO + RH)、出血時間(bleeding time)、以及凝血時間檢查(PT & aPTT)。

若懷疑有腫瘤,可考慮電腦斷層掃描(CT)以及鼻咽內視鏡(nasopharyngoscope);流鼻血症狀處置較少使用到X光片(sinus film)以及血管攝影(angiography)。

治療方案

到診前處置

多數流鼻血的現象是輕微的,通常也不需要醫療處置。

流鼻血發生時,「保持鎮靜」是最重要的,在不會被打擾的地方進行處置,以頭部前傾的方式,避免血液倒流入食道,須吐出逆流到口腔內的血塊,同時以「手指壓迫法」的方式來止血。

「手指壓迫法」有兩種:

  1. 以食指由外向內壓迫出血側的鼻翼,另一邊鼻孔則可保持暢通(不是壓住鼻骨!)
  2. 以食指、拇指由外向內壓迫兩側鼻翼,同時張口呼吸。

通常約5-10分鐘可止血,成功後90%流鼻血問題可以不必送醫,但若已進行15分鐘以上的壓迫仍未止血、流鼻血是來自外傷造成、或是為經常流鼻血的病患,應考慮就醫處置。

就診時處置

  1. 立即處置(初步處置)病患初抵達診間時,若流鼻血未停止,應指導以「手指壓迫法」壓迫上外側鼻軟骨(upper lateral cartilage)10-15分鐘。若是流鼻血嚴重到需給予氧氣,可放置靜脈血氧,必要時要進行血型配對和備血。此外,求診病患常常可發現血壓升高的情形,通常不需要特別以降壓藥治療,血壓在流鼻血控制後或給予麻醉劑後能下降。
  2. 後續處置生命跡象穩定後,若仍無法止血,可使用浸有局部麻醉劑和血管收縮劑的小紗布,置入鼻腔內約10-15分鐘;若仍未能止血,則應區分是前或後鼻部的流鼻血。
  3. 前鼻部流鼻血處置前鼻部的流鼻血常以「鼻內燒灼術(cauterization)」止血,有兩種常用方法:
    • 化學(chemical)燒灼術:如硝酸銀(silver nitrate),適用於較小的出血,成功率高、復發率低
    • 電(electric)燒灼術:通常用於較大的出血
    要注意如果雙側鼻中膈需要燒灼,應該分開來做,並至少間隔4 – 6週,避免發生鼻中膈穿孔的併發症。若是對鼻內燒灼法反應不良或未反應,可考慮前鼻部紗布填塞(anterior packing)的方式止血。
  4. 後鼻部流鼻血處置後鼻部的流鼻血較複雜,通常需要各種不同的處置方法,才有辦法控制出血狀況。常用的方式包括:
    • 內視鏡電燒灼術(化學燒灼術較無角色)
    • 後鼻部鼻紗布填塞法(posterior packing)
    • 氣球放置術(balloon placement)、動脈血管栓塞術(embolization)
    • 動脈結紮術(arterial ligation)
    此部分的處理須由耳鼻喉科專科醫師處理。

何時轉介

  1. 經過「後續處置」後仍然流鼻血的病患
  2. 出現併發症,如使用電燒灼術造成鼻中膈穿孔,或屬於年長或凝血機能障礙等需住院者。
  3. 需特殊處置才能止血者,如後鼻部鼻內紗布填塞、動脈栓塞術、氣球放置術、動脈結紮術(arterial ligation)等。

參考資料

  • Newton E , Lasso A , Petrcich W , Kilty SJ : An outcomes analysis of anterior epistaxis management in the emergency department . J Otolaryngol Head Neck Surg 2016 ; 45 : 24 .
  • Gillott G : Nosebleeds – Causes and Treatments . http : // www . medicalnewstoday . com / articles / 164823 . php . Accessed October 18 , 2016 .
  • Cunha JP : Nosebleed ( Epistaxis , Nose Bleed , Bloody Nose ) . http : // www . medicinenet . com / nosebleed / article . htm . Accessed October 18 , 2016 .
  • Nguyen QA : Epistaxis . http : // emedicine . Medscape . com / article / 863220 – overview . Accessed October 18 , 2016 .
  • Bamimore O , Silverberg MA : Acute Epistaxis . 2015 . http : // emedicine . Medscape . com / article / 764719 – overview . Accessed October 18 , 2016 .
  • McGarry GW : Recurrent Epistaxis in Children . Am Fam Physician 2014 ; 90 :105 .
  • Schlosser RJ : Clinical practice . Epistaxis . N Engl J Med 2009 ; 360 : 784 – 9 .
  • Kucik CJ , Clenney T : Management of epistaxis . Am Fam Physician 2005 ; 71 : 305 – 11 .
  • 家庭醫師臨床手冊第四版

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