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白帶

白帶為陰道流出的分泌物,具有不同的顏色、味道及黏稠度。

定義

白帶為陰道流出的分泌物,具有不同的顏色、味道及黏稠度。

成因

正常生理性陰道分泌物包括子宮頸及陰道分泌的黏液、掉落的細胞以及乳酸桿菌;陰道分泌物的多寡會隨著年齡、經期、懷孕或使用口服避孕藥而有所不同。

正常的陰道環境應為動態平衡,內含乳酸桿菌及其他內生菌種、雌激素、糖體、微生物的代謝物。乳酸桿菌會產生過氧化氫,以防止病原感染,並將陰道酸鹼值保持在3.8至4.2;若陰道的正常菌種或環境改變,便會造成病原體大量繁衍,進而導致陰道炎。

使用抗生素、避孕藥、性行為、陰道灌洗、壓力和荷爾蒙等因素,都有可能造成陰道環境改變,導致病菌滋生。細菌性陰道炎是由於某些因素造成乳酸桿菌減少,酸鹼值改變使得原先被抑制的菌種大量繁衍,如G. vaginalis, M. hominis 及Mobiluncus,這些菌種會產生代謝物,例如胺(amine),並進一步提高pH值,讓陰道的上皮細胞掉落,產生魚腥般的臭味。

症狀及症候

  1. 生理性的白帶生理性白帶的量變化很大,通常是白色透明狀,不過陰道分泌物接觸到空氣後可能會變成黃色,但不會癢、痛或產生臭味。正常生理性分泌物會在陰道的後穹窿,而病理性的白帶則位於陰道前壁及側壁。
  2. 細菌性陰道炎細菌性陰道炎會有均勻、不黏稠的灰白色分泌物,味道為難聞的魚腥味。難聞的味道在經期間或性交後會更明顯,約50-75 %的病患沒有症狀,少數會有搔癢、解尿疼痛及性交疼痛。進行內診時通常陰道內組織都正常,有異味及變色的分泌物會附著在陰道壁上。
  3. 陰道念珠菌感染陰道念珠菌感染者約有50%有陰部搔癢,24 有陰部腫脹及33%解尿疼痛。典型的陰道念珠菌感染分泌物呈白色,為乳酪狀白帶,但白帶的狀態並非念珠菌感染特有的症狀,應再檢查外陰部和陰道紅腫,是否具有線狀的陰部龜裂或脫皮,陰部丘疹膿泡狀的皮膚炎以及乳酪狀的白帶附著在陰道壁上。念珠菌感染的白帶不帶有臭味,經常在月經前出現感染症狀,月經期間改善,經期後再惡化。
  4. 陰道滴蟲感染陰道滴蟲感染潛伏期約4-30天。典型的陰道分泌物為黃綠色,並帶有泡沫、難聞的味道、陰部搔癢、陰部刺激感,有時會有解尿疼痛或性交疼痛。有50%受感染的婦女不具有症狀;理學檢查為外陰部跟陰部紅腫,25%被感染者會出現草莓樣的子宮頸(strawberry cervix),和大量化膿分泌物。

常見診斷

  1. 生理性的白帶在排卵期、壓力及急性興奮時會增加白帶的分泌量。
  2. 細菌性陰道炎細菌性陰道炎為最常見的陰道炎,盛行率約為15-50%。可能的菌種包括Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis及厭氧菌,如Mobiluncus, Bacteroides, Peptostreptococcus。造成細菌性陰道炎的危險因子包括:新的性伴侶、多重性伴侶及同性戀者;其他危險因子像是每個月至少1次陰道灌洗或吸煙者。保護因子:使用保險套及服用含有動情素的避孕藥。目前細菌性陰道炎被視為性相關傳染病,細菌性陰道炎可能會增加早產、骨盆腔發炎及性傳染病的危險性。
  3. 陰道念珠菌感染陰道念珠菌感染屬第2常見的陰道炎,但不屬於性傳染病,念珠菌可允許少量的存在陰道、口腔、消化道及皮膚,並且不會產生任何疾病。念珠菌感染的危險因子如下:
    • 免疫力下降,如糖尿病控制不佳及HIV感染,長期使用類固醇及免疫抑制劑也會增加感染機率。
    • 陰道中正常微生物間的平衡改變,就會造成念珠菌的大量繁殖而感染,像是使用廣效性抗生素。此外,使用益生菌是無法預防抗生素使用後的念珠菌感染。
    • 口服避孕藥及懷孕婦女會因為雌激素上升而改變陰道環境,造成有助於念珠菌的繁衍的環境(低雌激素口服避孕藥則不會增加風險)。
    • 陰道或子宮內避孕器使用(不包括使用殺精劑)。
    • 規律性行爲後陰道念珠菌感染頻率會增加。白色念珠菌(Candida albicans)為最常見的陰道黴菌感染,其他如Candida glabrata, Candida tropicalis等也可能會造成感染。
  4. 陰道滴蟲感染Trichomonas vaginalis為致病因子,約有10-25 %的陰道炎為陰道滴蟲所感染,佔陰道炎的第3位。陰道滴蟲感染屬於性傳染病,約有30-70 %的病患男性性伴侶可以找到滴蟲。陰道滴蟲感染與其他的性傳染病相關,會增加HIV感染的風險,因此就算無症狀也必須接受治療(性伴侶也要一起治療),且要同時篩檢其他傳染性疾病;陰道滴蟲感染還會增加不孕、早產及骨盆腔感染的機率。

實驗室檢查

標準的檢查包括pH值測試棒或試紙,wet-mount preparation, KOH preparation, whiff test,和細菌培養。

Wet – mount preparation:將陰道分泌物置於玻片上,滴10至20%氫氧化鉀,放乾燥後再以顯微鏡觀察;Whiff test陽性指的是陰道分泌物與10%氫氧化鉀混合時會產生魚腥味。

  1. 生理性的白帶診斷處女的生理性白帶僅需詢問病史,並檢視外陰部。若有所懷疑時,可進行wet-mount preparation顯微鏡檢查,生理性白帶在顯微鏡下只看得見表皮細胞、白血球及少量細菌,通常不需要細菌培養。
  2. 細菌性陰道炎Amsel criteria是檢驗、診斷細菌性陰道炎的標準流程,下列四項若有三項符合則細菌性陰道炎可能性高達90 %。
    • 陰道壁上有灰白均勻的附著物
    • 陰道分泌物pH值大於4.5
    • Whiff test呈陽性
    • 顯微鏡檢查見到>20%線索細胞(脫落的陰道上皮細胞,上面附著小型的coccobacilli,使得表皮細胞的邊緣模糊)有另1種可能是陰道分泌物中有許多葛蘭氏陰性桿菌,而乳酸桿菌減少,此檢視對診斷也有很大的幫助。但是細菌性陰道炎要透過細胞培養則沒有用,因為許多無症狀的婦女也可以見到G. vaginalis。
  3. 陰道念珠菌感染診斷念珠菌感染需倚賴顯微鏡檢查,陰道pH值在4到4.5之間,KOH preparation或wet-mount preparation都可以看到芽孢或菌絲。若顯微鏡下無法判斷,應進一步以細胞培養或核酸擴增測試(NATT)。
  4. 陰道滴蟲感染陰道pH值在5到6之間,使用wet – mount preparation是最簡單、最常用的檢查方法。陰道滴蟲為梨形到卵圓形之間的形體變化,比白血球的兩倍再大一點,檢體不可在顯微鏡的燈罩下加熱太久,否則會看不到這隻原蟲的蠕動、跳躍、波動狀運動或纖毛的擺動,要特別注意的是,細胞培養陽性中,有高達50%在顯微鏡下是看不到的,因此如果臨床表現很像陰道滴蟲感染,而wet-mount preparation找不到滴蟲,應做滴蟲培養、核酸擴增測試(NATT)或rapid antigen or nucleic acid probe test。

治療方案

  1. 生理性白帶不需治療。告知病人沒有陰道感染,只需維持清潔、穿著寬鬆棉質內褲並經常換洗,維持良好的陰部衛生。
  2. 細菌性陰道炎據CDC準則,有症狀的婦女必須治療,無症狀者除了高危險孕婦(有早產經驗者)或即將接受陰道手術者,其他病患可以不接受治療,性伴侶也不建議治療。標準的治療會以metronidazole ( flagyl ) 500 mg每日兩次口服,使用7天或clindamycin 300 mg口服每日2次7天。治療陰道炎期間要盡量避免性行為,若有性行為則必須使用保險套。
  3. 陰道念珠菌感染無症狀的感染不需治療。單純性的陰道念珠菌感染可以使用clotrimazole ,miconazole等抗黴菌藥物效果相當,治癒率約在80 %。複雜性的陰道念珠菌感染,像是反覆性的感染(1年4次以上),或具有嚴重症狀、非白色念珠菌感染、免疫力不佳、懷孕婦女,則局部使用的抗黴菌藥物治療時間必須延長至7到14天。
  4. 陰道滴蟲感染就算是無症狀的陰道滴蟲感染也需要治療,標準的治療為metronidazole 2g口服1劑,或者500 mg口服1天2次,持續7天;HIV患者建議以500mg口服,1天2次,持續7天的診斷直接治療(EPT : expedited partner therapy)。有症狀的懷孕婦女、無症狀但確定感染的孕婦都建議治療,可以metronidazole 2g單一劑量治療,或者500 mg口服1天2次,持續5到7天,以降低噁心嘔吐的副作用。伴侶治療期間要避免性行為約1週,治療完成兩週至3個月內,須以核酸擴增測試確定是否有治癒。

何時轉介

若為反覆復發者或懷孕婦女時則應轉介。

參考資料:

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