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腸激躁症候群/腸躁症

腸躁症全名為「腸激躁症候群」,為一種功能性的腸道疾病,主要明顯的表現跟排便相關。

定義

腸躁症全名為「腸激躁症候群」(Irritable Bowel Syndrome, IBS),為一種功能性的腸道疾病,主要明顯的表現跟排便相關,如腹痛、腹部不適,可能會有排便習慣的改變。

以國際共識「梅玲準則」為基礎,修正後的「羅馬準則」,提出更簡化、精確的腸躁症判斷:過去3個月內,反覆出現腹痛和腹部不適,每個月至少出現3天,並合併下列2-3項症狀:

  1. 排便後腹痛及不適感會改善
  2. 腹痛或不適感會跟著排便次數而改變(每週小於3次或每日大於3次)
  3. 腹痛和具有不適感之外,伴隨大便型態的改變,如軟便、不成型、水便、硬便、顆粒

成因

目前並沒有單一的生理機轉可以解釋所有腸躁症的症狀,可能跟好幾個不同的生理學機轉相互影響有關,分為以下幾項:

腸道蠕動力異常(Abnormal motility)

常見於腸躁症病患。

食用高油脂食物容易引起腸道過度收縮,腸道的異常蠕動可能和腹痛有相關。

腸道敏感性增加(內臟感知異常)

為一種內臟過度敏感的現象,可能來自腸道缺血、膨脹擴張、腸道內容物、感染或精神心理因素影響,造成胃腸道的「傷害感受器」增加,所以敏感度改變往大腦傳遞被誇大的訊息,最終造成腸胃蠕動的過度反應,可能是蠕動過速(造成腹瀉、軟便、腹絞痛)、蠕動不足(便秘、硬便、腹脹)、蠕動不協調則會腹痛及不適(或伴隨上述症狀交替出現)

社會心理因素(Psychosocial distress)

無論是否為腸躁症病患,心理壓力都會影響胃腸道的功能,若腸躁症患者合併有身心相關疾病,如焦慮症、憂鬱症等,更容易影響病患對胃腸症狀的調適能力。

神經傳導物質失衡

人體內最主要的神經傳導物質為「血清素」(Serotonin),約有95%的血清素位在腸道內的多種細胞中,負責刺激腸道神經叢、迷走神經纖維,讓腸道分泌會造成蠕動反射的生理狀況、胃腸道症狀,如噁心、嘔吐、腹痛、脹氣。

除了血清素外,其他神經傳導物質,像是乙醯膽鹼、P物質、氧化氮、calcitonin gene-related peptide,這些物質的濃度也會影響腸道收縮和腸道感受。

腸道內物質的刺激(Intraluminal factors)

乳糖、果糖、山梨糖醇等醣類,或是膽汁、食物過敏原、短鏈脂肪酸都有可能會對腸道造成刺激。

感染後腸道功能的神經免疫轉變(Post-infectious neuron-immune modulation)

因為感染性胃炎(尤其是細菌性)後的持續性神經免疫交互反應,造成腸道連續性感覺蠕動功能障礙,目前發生率約為10%。

小腸的細菌過度增生

為腸躁症個案,病患進食乳糖容易產生氫氣及腸躁症症狀,推測可經由抗生素抑制症狀而改善。

大腸小腸的微生物菌叢改變

使用抗生素容易引發腸躁症。

流行病學

全球盛行率為女性14%,男性8.9%,多數有腸躁症者在50歲以上。

症狀及症候

根據腸躁症的主要症狀,可以分為3大類型:腹瀉為主(IBS-D)、便秘為主(IBS-C)、兩者交替發生(IBS-M);約各佔3分之1。

評估

病史

醫師會先以羅馬準則診斷腸躁症的可能性,另外,若有接受膽囊、盲腸、子宮切除、背部手術者,有較高比例會有腸躁症;亦須評估心理層面的影響(社會、壓力、身體或性暴力)。

家族病史

評估是否具有跟腸躁症警訊相關的家族病史,如腸道癌、卵巢癌、發炎性大腸炎、麩質不耐症等。

理學檢查

部分腸躁症患者可能會有腸音增加、扣診鼓音的現象,但通常不會有異常的發現。

「警訊徵象」

包括急性發作、胃腸道出血(糞便潛血反應、直腸出血、貧血)、食慾降低、體重減輕、感染徵象(如發燒)、夜間或平時大量腹瀉到脫水、嚴重便秘、持續嚴重的疼痛。

檢查

初步檢查(一般血液、生化檢查、紅血球沉降速率、C反應蛋白、糞便潛血和寄生蟲檢查)可排除器質性、代謝性、感染性病症。

台灣人少見麩質不耐症,盛行率低於1%,因此不建議用常規血清篩檢,以符合成本效益;不過50歲以上或有大腸息肉、癌症病史者則需做完整的大腸評估。

若有腹瀉狀況者則要考慮切片檢查,以排除大腸炎;腹痛者則需安排影像學檢查,以排除腸阻塞。

治療方案

一般治療原則

醫師需給予:

  • 非指導,以病患為中心的談話
  • 完整的理學檢查和符合成本效益的實驗室檢查
  • 讓病患了解其腹痛的程度
  • 提供腸躁症的完整說明
  • 充分了解病患的改善需求
  • 設定一致及合理的用藥限制(如是否使用麻醉、止痛劑等)
  • 鼓勵病患參與治療的決策與過程
  • 探詢病患就診原因:(因腸躁症屬於慢性疾病,需了解病患為何會突然想要就醫)
    • 症狀惡化的可能因素:飲食改變、有發生其他疾病、藥物副作用
    • 顧慮可能會罹患嚴重疾病:可能有類似事件發生在病患周遭
    • 合併精神方面疾病:焦慮症、憂鬱症、恐慌症等等
    • 日常生活功能障礙:影響到現在的工作、生活及社交活動

漸進式多元治療原則

輕度症狀者

為一般門診常見,但較多症狀輕微、發作不頻繁,通常沒有明顯的功能障礙或嚴重的心理問題。

  1. 完整衛教:醫師需詳盡說明腸躁症之原因,強調腸躁症為腸道對各種刺激(如食物、壓力、荷爾蒙)較敏感的疾病
  2. 調整飲食、生活作息:規律輕鬆的進食、避免暴飲暴食、攝取足夠水分、限制咖啡和茶的飲用量(三杯以內)、減少酒精及碳酸飲料、限量高纖食物(尤其是不可溶纖維,如全穀類、麥麩)、避免高油脂食物、減少抗性澱粉(人體較難消化的澱粉種類,如加工食品、隔夜飯)、每日小於240克的新鮮水果
  3. 避免會產氣的食物、可發酵短鏈碳水化合物:對少數麩質敏感者,應避免麥穀類蛋白;對乳糖不耐症者,應避免乳類製品
  4. 適當運動:可放鬆心情、紓解壓力,有助於胃腸道功能正常運作

中度症狀者

日常生活、工作斷斷續續受到干擾,比較容易觀察到某些刺激(飲食問題、壓力及作息改變)。

  1. 症狀監視與行為改變:請病患記錄下自己症狀的日記,包括詳細時間、嚴重度、可能因素,可協助醫師對於腸躁症來源的確立
  2. 以特定症狀控制為導向的藥物治療:目前無藥物證實對腸躁症一定有效,可參考以下情境用藥
    • 以疼痛為主時,可考慮
      • 抗痙攣藥物(Antispasmotics)、平滑肌鬆弛劑(Smooth muscle relaxant):可減緩腹痛,常見副作用為口乾、頭暈及視力模糊;年長者須避免使用有抗膽鹼副作用的抗痙攣藥物
      • 抗鬱劑:三環抗鬱劑(Tricyclic antidepressant, TCAs)、選擇性血清回收抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitor),可有效減緩腸躁症整體症狀及腹痛,透過中樞神經的止痛,同時改善合併的精神憂鬱,兩者皆具有副作用,需謹慎使用
      • 薄荷油(Peppermint Oil):具有抗痙攣及輕度的麻醉效果,可減緩噁心、平滑肌痙攣
    • 以腹瀉為主時
      • Loperamide:可減緩腸道蠕動、增加水分及電解質吸收、強化肛門括約肌張力的NICE首選藥物
      • Cholestyramine:可將膽酸隔離,改善因為膽酸刺激迴腸造成的腹瀉症狀
      • 血清素(Serotonin):可稍微減少腸躁症的脹痛,限用於女性的嚴重腹瀉且傳統治療法無效時
      • Eluxadoline:可明顯改善症狀且副作用不多,但是否會增加急性胰臟炎仍需觀察
    • 以便秘為主時
      • 增加膳食纖維及糞便體積增加劑:如可溶性纖維psyllium, ispaghula husk,可有效改善便秘為主的腸躁症症狀
      • 滲透壓性瀉劑:氧化鎂,但容易造成脹氣
      • 其他瀉劑:bisacody1可作為短期腸道訓練使用,長期使用恐造成腸壁黏膜受損
      • 促腸道蠕動藥物:cisapride可刺激乙醯膽素的分泌,改善便秘的狀況,但無法改善整體症狀及腹痛
      • 血清素接受器第四亞型促進劑:因血管併發症,目前已下架!此藥物確實可增加大腸活動力,但整體療效並不大,限用於以便秘為主的女性,且僅能使用12週,須額外注意是否有缺血性大腸炎或過度腹瀉導致的體液不足等
      • 選擇性C-2氯離子通道活化劑:美國FDA准許lubiprstone使用在女性身上,但價格高且效果有限,副作用為噁心、腹瀉、腹痛
      • 抗生素治療:rifaximin為一種不被吸收的抗生素,通常用於治療旅遊者腹瀉及肝昏迷個案,研究證實可減少腸躁症整體症狀;另外,研究指出neomycin可改善一半腸躁症的症狀·
  3. 行為心理治療
    • 認知行為治療、動心理學治療、催眠治療:可有效減緩腸躁症症狀
    • 冥想、自主神經功能控制訓練、生物回饋療法、病識導向治療、團體治療、家庭諮商⋯等可作為輔助治療,但未有足夠證據證明有效
    • 放鬆反應療法:無療效
  4. 益生菌
    • 主要為疼痛分數改善
    • 相對於乳酸桿菌較無效
    • 因菌種差異性和各菌株劑量不疼,目前尚無適當建議
  5. 漢方草藥及針灸
    • 由於使用成分、純化問題、發表偏差、研究設計品質較差等,較無明確的療效

重度症狀者

如重度腸躁症患者具有嚴重疼痛,且找不出其他內外在因素或合併有精神疾病的障礙、經常性異常生病、否認心理因素、強烈堅信自己罹患未被發現的嚴重疾病⋯⋯等,醫師需保持耐心、持續良好的醫病關係,結合行為治療,並適當使用精神藥物。

何時轉介

在臨床上遇到的警訊症狀需進一步檢查,以排除其他器質性問題時(如大腸鏡篩檢、電腦斷層、腸道攝影等),或是需要其他醫療專業團隊(胃腸專科或精神科)協助照護時,可將病患轉介。

治療腸躁症經常有重複檢查、無法建立信任的醫病關係、治療效果不符合病患期待等缺失,需以迅速、確實的症狀導向治療照顧腸躁症病患。

參考資料

  • 家庭醫師臨床手冊第四版

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傑夫醫師
傑夫醫師
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畢業於國立台灣大學醫學系,現職為林口長庚醫院麻醉科住院醫師;楊醫師不只學識淵博,他對籃球的熱愛簡直無人能及,聽說他曾經贏得全國三對三籃球比賽的冠軍呢!有言道熱愛運動的人多數都會展現出無比熱情的一面,楊醫師也不例外,如果你有任何需要,請放心傳訊息給他
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@jamesthephysio
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James 身兼物理治療師、肌力體能教練以及瞻恒物理治療的創辦人,在高雄醫學大學取得物理治療、運動醫學雙學位後,著重在結合治療及訓練,協助運動員從傷患中恢復;James也提升各式的運動員和具有運動習慣的人們的潛能,讓他們在健身房能達到最好的運動效益

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