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慢性腎臟疾病

慢性腎臟病由美國腎臟基金會定義為「腎臟的構造或功能異常,並且持續長達3個月以上」。

定義

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)由美國腎臟基金會定義為「腎臟的構造或功能異常,並且持續長達3個月以上」。

依據腎絲球濾過率降低的嚴重程度又可以分為5期,並且有以下任1項表現持續超過3個月:

  • 腎臟受損標記(一個或多個)
    1. 尿液出現蛋白尿
    2. 尿液出現異常沉積物
    3. 腎小管疾病造成的電解質異常
    4. 腎臟組織學異常
    5. 影響學顯示有腎臟構造異常
    6. 腎臟移植病史
  • 腎絲球濾過率降低到小於60 mL/min/1.73m³,分期:

若在家醫科診所就診,通常會使用「白蛋白尿」和「腎絲球濾過率降低」,且任1項持續達3個月即符合慢性腎臟病診斷。

符合慢性腎臟病診斷的患者,腎功能會持續下降,嚴重的話會發展到腎衰竭,或引發其他併發症,如心血管疾病,故慢性腎臟病患者亦為心血管疾病之高風險族群。

成因

一般健康成年人的腎絲球濾過率為120-130 mL/min/1.73m³,過30歲後會逐漸減少1 mL/min/1.73m³,如果有腎臟構造或功能受損則會加速降低。

慢性腎臟疾病的起始原因和惡化因子有很多,其中糖尿病對於引發慢性腎臟病的影響,所佔比例最高。

流行病學

全世界慢性腎臟疾病的盛行率為8-16%。

依照蛋白尿和腎絲球濾過率的定義,台灣在2008年的健檢資料搜集估計,慢性腎臟疾病在台灣成年人中盛行率約為11.9%;2007年的三高調查報告則是11.3%。

各種會引起腎臟受所的原因,多數會造成腎絲球血壓調節異常、腎元數目減少、活化腎素血管張力素醛固酮系統、蛋白尿、發炎反應等;上述機轉通常會一起發生、或交互作用而不斷惡性循環,最終引發腎臟傷害、持續惡化。

症狀

多數慢性腎臟病患者少有症狀且不自知,在台灣早期的研究指出,慢性腎臟病病患的自知比例不到4%,近幾年的三高調查報告中,腎絲球濾過率降低分期的G3-G5期患者自知的慢性腎臟病比例也僅有1成。

若是已有自覺症狀者,可能疲倦、無力、無食慾、尿量減少、水腫、會喘等症狀。

診斷

家醫科醫師大多要靠篩檢才能發現慢性腎臟疾病的病患,不過並不建議所有人都進行篩檢,應以具有危險因子者優先,如糖尿病或高血壓病患,應定期做慢性腎臟病的篩檢。

篩檢方法

檢驗血清肌酸酐(Creatinine, Cre)以透過公式估計腎絲球濾過率

針對成人的簡易版MDRD公式以得到腎絲球濾過率估算值

  • 使用資料:血清肌酸酐值、年齡、性別
  • 注意事項:
    1. 不同族群之間的檢側值會有誤差,例如黑人的MDRD公式係數需調整
    2. 若為一般健康的人,使用MDRD公式計算會有更大的誤差,建議使用CKD-EPI
  • 特殊情況透過血清肌酸酐和公式推估腎絲球濾過率會不準確:
    1. 懷孕婦女
    2. 年齡太高
    3. 飲食特別(如素食)
    4. 特別肌肉量(截肢者、嚴重營養不良者、骨骼肌疾病)
    5. 偏癱或四肢癱瘓
    6. 腎功能快速退步者或洗腎者
    這些情況可改以血清胱蛋白和其公式檢驗,或直接收集24小時尿液做評估。

檢驗尿液白蛋白

僅需檢驗單次尿液(以晨起第1次為佳,但其他時間亦可),蛋白尿標準如下:

  1. 定量檢驗尿液ACR(白蛋白、肌酸酐及白蛋白/肌酸酐的比值),若ACR≥30 mg/g 則為蛋白尿
  2. 定量檢驗尿液蛋白/肌酸酐比值(protein-to-creatine ratio, PCR),若PCR≥150 mg/g 則為蛋白尿
  3. 以尿液試紙檢驗,有1+(約30 mg/dL)以上為蛋白尿

治療及處置方案

臨床處置技巧5階段

  1. 正常:篩檢出危險因子的高風險族群
  2. 高風險:先減少危險因子,並篩檢是否有慢性腎臟疾病
  3. 腎臟受損:須診斷和進行慢性腎臟病治療,同時治療合併症、延緩腎臟衰竭、減少心血管疾病等危險因子
  4. 腎絲球濾過率下降:估計、診斷及治療併發症,準備腎臟替代療法
  5. 腎衰竭:使用腎臟替代療法(透析或移植)避免死亡

延緩腎功能惡化

  • 控制血壓
  • 控制血糖
  • 貧血治療
  • 矯正代謝性酸血症
  • 礦物質與骨病變觀察
  • 使用ACEI(angiotensin-converting enzyme inhibitor)、ARB(angiotensin II receptor blocker)類藥物

病人安全

  1. 依照腎絲球濾過率調整各類藥物劑量
  2. 需避免脫水引起的急性腎損傷:減少顯影劑的注射劑量、補充生理食鹽水,同時暫停腎毒性藥物,如NSAID、ACEI或ARB、metformin
  3. 腎絲球濾過率<30 mL/min/1.73m³時,應避免使用NSAID、metformin、雙磷酸鹽類藥物,ACEU或ARB類藥物可降低劑量繼續使用

預防心血管疾病

  • 血脂控制
  • 抗血小板藥物

要達到上述的治療目標,在藥物治療之餘,應先進行戒菸、飲食和運動的生活習慣介入改變。

預後

在罹患慢性腎臟疾病後,腎臟功能很容易持續下降,甚至進展到腎臟衰竭

腎絲球濾過率可能下降每年2-10 mL/min/1.73m³ 不等,跟造成腎臟傷害的原因、危險因子的控制有關,若透過有效介入是得以讓腎絲球濾過率下降速率減慢。

具慢性腎臟疾病的患者,心血管疾病的死亡率和所有死因死亡率都較高,且愈後期的患者死亡率愈高;而若是相同腎絲球濾過率的患者,蛋白尿愈嚴重,則死亡率愈高。

研究證實透過慢性腎臟疾病的整體照護計畫,可以延緩腎功能惡化、預防或是減少心血管疾病等併發症。

建議慢性腎臟疾病患者需持續進行預後監測,若情況惡化,要立即轉介給腎臟科醫師。

何時轉介

對於慢性腎臟疾病的病患,若病因無法被診斷或治療,或有難以處理的併發症時,是轉介的時機。

有以下情況時應轉介給腎臟科或泌尿科醫師:

  • 遺傳性腎臟疾病
  • 無法解釋的持續性血尿
  • 藥物難以控制的高血壓(已使用四種以上的降血壓藥)
  • 具復發性或較大的腎結石
  • 持續血鉀異常,或有其他併發症
  • 腎絲球濾過率估算值(eGFR)<30 mL/min/1.73m³(台灣標準:eGFR<45 mL/min/1.73m³)
  • 腎絲球濾過率分期惡化,且eGFR較基準值減少≥25%
  • 腎絲球濾過率估算值(eGFR)每年持續下降速度>5 mL/min/1.73m³
  • 顯著白蛋白尿ACR≥300 mg/g,或PCR≥ 500 mg/g(台灣標準:PCR≥ 1000 mg/g,或24小時總蛋白≥ 1000 mg)

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James 身兼物理治療師、肌力體能教練以及瞻恒物理治療的創辦人,在高雄醫學大學取得物理治療、運動醫學雙學位後,著重在結合治療及訓練,協助運動員從傷患中恢復;James也提升各式的運動員和具有運動習慣的人們的潛能,讓他們在健身房能達到最好的運動效益

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