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為什麼我還不能打新冠疫苗?疫苗分配的策略分析

不論是流感或新冠病毒,疫苗優先施打對象背後的考量和策略,是有什麼樣的邏輯呢?

COVID-19的疫苗已經在歐美等地開始施打,台灣的民眾也在等待看這些施打結果,是不是真的能讓大家回到「疫情前」的生活?然而提及疫苗,便會讓人聯想到幾個月「流感疫苗之亂」,原本開放五十歲以上健康民眾施打的公費流感疫苗,因為民眾的踴躍導致供需失衡,有鑑於此衛服部政策急轉彎,導致當時民怨四起。

那麼,不論是流感或新冠病毒,疫苗優先施打對象背後的考量和策略,是有什麼樣的邏輯呢?BMJ醫學倫理雜誌於12月17日刊登了一篇文章,以新冠病毒的疫苗為例來看疫苗分配的倫理議題,文中分析可以讓我們一窺疫苗分配的思考脈絡為何,就讓我們一起來看看吧!

施打疫苗預期目標為何?

  1. 減少發病率 (morbidity) 及死亡率 (Mortality) 。
  2. 減少大流行對社會基礎設施和經濟的影響。
  3. 減少健康不平等,以符合公共衛生的道德基礎。

五種疫苗施打策略及其邏輯

  1. 易受傷害族群優先
    • 易受傷害族群包含老人家(65歲以上)和慢性病(心血管、糖尿病、高血壓、腦血管及癌症)。
    • 如同CDC對於流感疫苗優先順序的建議,也是當代最主流的策略
    • 可以達到第一個目標,降低整體疾病發生率及死亡率。
    • 可某種程度上達到第三個目的,因為社經條件較差的族群往往也佔有高比例的易受傷害族群 (risk of risks) 。
    • 但此策略並無法有效阻斷疾病對於經濟的影響,因為非易致死族群(年輕人)仍沒有免疫力且可能持續傳播,繼續造成社經影響
  2. 延長生命週期優先(意即讓年輕人先打)
    • 確保年輕人不會因為疫情減少壽命,但並不會有效降低整體發病及死亡率。
    • 無法確保社會正義
    • 達到第二個目標:促進社會經濟的復甦,但易受傷害族群仍需以其他方式保護,如禁止出門
  3. 有特殊基礎工作價值的族群優先
    • 必要的醫療工作人員、提供維護性命的服務(如警消、EMS系統)、社會功能的必要服務(如食物產業員工、必要的機場員工等等)
    • 這個策略雖然不能最小化發病及死亡率,但仍能有效部分達到這個目標
    • 此策略也可以降低其對社會經濟的影響。
    • 此策略也可以保護醫療體系,在持續性的大流行尤其重要
    • 必要服務工作者有70%以上是大學學歷以下,45%是少數種族族群,此策略也符合公平原則
  4. 確保公平的獲取為優先
    • 確保所有人的公平取得,故以抽籤決定,但容易忽略結構性不平等的影響,所以仍無法有效達到公平原則
    • 此策略也無法有效達到另兩目標,故不適合
  5. 減少疾病的傳播為優先
    • 在極度近距離接觸的生活環境優先施打(如安養院或監獄)
    • 給那些最有可能感染大量個體的人接種疫苗(例如定期參加大型社區活動的人,或是有可能接觸到很多人的職業)
    • 可降低部分的發病率及人數,並加速國家的重新開放進而恢復社會經濟功能
    • 但仍可能無法有效降低整體發病及死亡率,且僅特定族群可能無法顧及社會公平原則

影響不同優先策略的因素

  1. COVID-19臨床特徵:
    • 不確定兒童傳染疾病的風險,會影響兒童接種疫苗的優先順序,另外兒童施打的安全性也是未知,應先進行針對兒童的臨床試驗
    • 之前感染過的個案可能帶有免疫力,所以也許不會成為優先施打對象
  2. 疫苗臨床特徵:
    • 疫苗的特性可能會影響不同個體的接種方案?(如免疫力低下的人需要更高強度或更高劑量)
    • 不同廠牌和作用機轉 (RNA based or others) 是否在目標族群(如年紀和種族)有不同的效益?而如何向大眾說明為何分配及施打不同廠牌疫苗,將會是一大挑戰
    • 一個人要獲得免疫力需要的劑量數量仍未知? 有些需要2-3劑並在2-8周內施打完成,是否能完成追蹤施打也是關鍵(某些族群可能無法有效地完成追蹤,顯示社會不平等的影響)
    • 疫苗是否可以預防傳染和傳播,還是只是預防症狀性疾病?
    • 疫苗在不同族群的副作用也會影響施打順序,如假設某疫苗對老年副作用較大,對象則應該以經常接觸老人的族群為優先
  3. 其他因素:
    • 隨著對檢疫要求和就地避難所要求的變化,疫苗接種的優先順序可能會改變,具體取決於哪些人群可以可靠地自我檢疫並降低其疾病風險,直到可以購買疫苗為止。
    • 依據開放程度(如學校、酒吧),改變施打優先順序,以保護那些人口密度高和經常光顧的場所
    • 隨著治療性藥物研發,也許要優先提供給對治療性藥物無效的族群
    • 民眾接種的意願也會影響疫苗施打對於群體免疫的影響。

分配疫苗的建議及其他議題

  1. 經過以上分析,並沒有哪個策略能單獨採用,但透過分析後我們可針對不同目標進行規劃。
  2. 而對於COVID-19疫苗,還取決於是否同時批准了多種疫苗的上市及使用,從而增加了供應量。
  3. 最謹慎的方法是優先考慮將65歲以上、有慢性併發症、提供“特殊基礎工作價值”的個體,和傳播疾病的風險最高的族群組合在一起。這與CDC關於疫苗優先次序的建議一致,為可能的流感大流行做好準備。
  4. 是否應優先考慮在早期試驗中接受安慰劑的患者,需要針對此類病患的道德考量進行分析
  5. 另外全球分配,世衛組織還制定了COVAX倡議,這是一項全球倡議,旨在通過公開討論,審慎的國際分配和財務計劃,確保公平獲得COVID-19疫苗。

總結來說

  1. COVID-19的襲來促使科學加速發展,尤其在治療藥物和疫苗的研發、試驗及使用特別顯著。而隨著各國開始施打新冠病毒的疫苗,在國內以及全球的疫苗分配議題上開始有了討論。
  2. 疫苗的分配可以根據三個的公共衛生目標來考量:(1)將發病率和死亡率降低到最低程度,(2)防止大流行帶來的經濟危害,並(3)縮小健康不平等。
  3. 沒有任何一種排序方法可以有效地達到所有這三個目標,應該在考慮臨床和疫苗特性,並根據COVID-19重症風險、特殊職業價值和傳播風險等因素,採取多管齊下的方法來制定分配策略。

參考文獻:

Gupta R, Morain SREthical allocation of future COVID-19 vaccines

Journal of Medical Ethics Published Online First: 17 December 2020. doi: 10.1136/medethics-2020-106850

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畢業於國立台灣大學醫學系,現職為林口長庚醫院麻醉科住院醫師;楊醫師不只學識淵博,他對籃球的熱愛簡直無人能及,聽說他曾經贏得全國三對三籃球比賽的冠軍呢!有言道熱愛運動的人多數都會展現出無比熱情的一面,楊醫師也不例外,如果你有任何需要,請放心傳訊息給他
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