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便秘

引起便秘常見的原因,可分為原發性便秘及次發性便秘兩大類。

定義

引起便秘常見的原因,可分為原發性便秘及次發性便秘兩大類:

原發性便秘

可分為3大類:

  1. 正常通過型便秘:又稱為功能性便秘(functional constipation),最常見於原發性便秘中,這類型便秘的病患,結腸活動狀況及排便次數都很正常,但病患仍覺得排泄有困難或大便很硬。「功能性便秘」是指過去3個月有下方兩個或以上的症狀,且診斷前6個月以上已有症狀
    • 4次大便中至少有1次或以上的機會需要非常用力
    • 4次中至少有1次或以上的機會糞便很硬
    • 4次中至少有1次或以上會有沒解乾淨的感覺
    • 4次中至少有1次或以上,大便完感覺肛門口塞住
    • 4次中至少有1次或以上,會需要壓迫肛門周圍或用肛診的方式協助排便
    • 每週排便次數少於3次
  2. 緩慢通過型便秘:在年輕女性更為常見,並在青春期就開始有排便次數少(每週1次或以下)、腹脹(bloating)或腹痛等症狀,此類型的病患在結腸腸肌神經叢(myenteric plexus)的神經元較少,進而影響腸道活動。
  3. 排出障礙型便秘:常發生於老年人的便秘類型,因為沒能有效排空直腸(不能協調腹部、直腸和盆底肌肉)而引起的便秘狀況。病患經常有宿便排不乾淨、肛門口有堵塞感或甚至需要自己挖大便。

次發性便秘

可能因為以下幾種疾病,衍生出的便秘問題:

  1. 內分泌及代謝異常疾病
    • 糖尿病
    • 甲狀腺機能低下
    • 副甲狀腺機能亢進
    • 紫質症(porphyria)
    • 高鈣血症、低血鉀及低血鎂
    • 尿毒症
  2. 肌肉系統病變
    • 澱粉樣變性病(amyloidosis)
    • 強直性肌肉失養症(myotonic dystrophy)
    • 硬皮病(scleroderma)
  3. 神經系統疾病
    • 自主神經病變(autonomic neuropathy)
    • 腦血管疾病
    • 巨腸症(hirschsprung ‘ s disease)
    • 帕金森氏症
    • 多發性硬化症(multiple sclerosis)
    • 脊髓損傷(spinal cord)或腫瘤
  4. 飲食生活習慣
    • 不當的飲食纖維及水份攝取、不活動
    • 忽略排便反射
  5. 精神疾病
    • 失智症
    • 焦慮症
    • 憂鬱症
    • 厭食症(飲食障礙)
    • 身體化疾病(somatization)
  6. 結構異常
    • 肛裂、肛門狹窄、廔管、膿癢、痔瘡
    • 結腸狹窄
    • 阻塞性結腸腫瘤
    • 直腸脫垂(rectal prolapse)
    • 直腸膨出(rectocele)
    • 發炎性腸道疾病(inflammatory bowel disease)
  7. 其他
    • 腸激躁症候群(irritable bowel syndrome)
    • 懷孕、經前症候群
  8. 藥物因素某些胃藥會導致便秘,另外有其他藥物像是Antacids(含鋁或鈣)、Anticholinergics、Antidepressants、Antihistamine、Anticonvulsants、Calcium channel blockers、Diuretics、Clonidine、Levodopa、Narcotics、NSAIDs、Opioids、Psychotropics、Sympathomimetics、Iron, calcium, supplements有許多長輩喜歡重複用藥,也會導致便秘的發生

成因

結腸的主要功能為吸收水分、電解質及礦物質,最終目的是要將不能消化的殘渣以糞便形式排出體外,因此結腸的活動狀態與便秘的生理幾轉息息相關。

結腸的運動大致分為兩類:

  1. 第1類:對結腸內的食物進行攪拌及緩慢搓揉,以促進水分吸收和腸道內食物的充分混合,例如:結腸袋攪拌運動 (haustral churning) 、分節運動 (nonpropulsive segmental contraction) 及逆蠕動 (retrograde contraction) 。
  2. 第2類:此類型運動會將結腸內食物朝向肛門口推進,例如:集團運動 (mass active movement) ,運動始於橫結腸處,在降結腸的運動會特別明顯;這種運動每天僅會發生3-4次,通常會因為飯後或胃充滿食物時,透過胃結腸反射作用 (gastro – colic reflex) 而產生。

結腸的運動分別由交感神經及副交感神經系統所支配,副交感神經會刺激結腸運動,交感神經則會對抑制結腸;若病患同時有嚴重焦慮症、憂鬱症及恐懼症時,會容易影響自主神經系統,造成腸功能失調而引起腹脹、便秘等症狀。

任何可能影響結腸運動、神經控制和排便機制的因素,都會使病患產生便秘的症狀。

流行病學

根據調查,約有15-20%的民眾有便祕症狀,在65歲以上的年長者中,住院、長期臥床或需要長期照護的長者,盛行率更高達4成以上。

症狀、徵候、評估

透過詳細的病史詢問可給基層醫師完整而詳實的診斷依據,包括病人便秘的時間長短、是屬於長期或近期剛發生的便秘、便秘情況有無惡化、排便的次數、糞便的硬度(硬、軟或水瀉)、糞便量的改變與否、有無任何含黏液或血色的糞便、有無其他伴隨之症狀(如體重減輕、噁心、嘔吐、腹部絞痛、腹脹、裡急後重及尿失禁等)、藥物的使用情形、相關之社會精神問題、婦產科病史及日常生活飲食習慣等。

透過簡單的腹部理學檢查可瞭解腸子蠕動情況、有無壓痛點、有無明顯可觸摸的腫塊;加上確實的肛門指診,甚至可進一步鑑別有無結構上的病灶(例如:肛門廔管、肛裂或外痔等),及有無肛門口肌肉異常等現象。

檢測及篩檢方法

生化檢查

檢測血球、血色素、糞便潛血反應、電解質及甲狀腺功能,用來鑑別有無貧血、惡性腫瘤、高血鈣、低血鉀、腎功能異常、糖尿病及甲狀腺疾病等疾病。

腹部X光攝影

可用站著或躺著的腹部X光檢查,取得腸阻塞的位置、腸子有無異常擴張、腸內有無空氣水介面(air – fluid level)的形成,用來得知是否有糞便滯留、腸扭結、腸腫瘤或腸穿孔。

鋇劑X光攝影

可得知是否有巨結腸症、腫瘤、腸道狹窄和其他黏膜性疾病。

直腸鏡及大腸鏡

進一步診斷是否有腸道息肉、腸黏膜異常或惡性腫瘤,適用在50歲以上,具有貧血傾向、體重減輕的病患。

治療方案

非藥物治療

  1. 可先控制可能引起便秘的疾病,例如糖尿病、甲狀腺疾病、憂鬱症⋯⋯等。
  2. 可透過排便訓練、理解正確的排便功能,並減少隨意使用軟便劑,以免有依賴性
  3. 保持排便場的舒適和隱密
  4. 進食後胃結腸會有反射作用,可以養成在早餐後15 – 30分鐘內排便的習慣
  5. 利用Valsalva maneuver效應,調整排便姿勢:將雙腳以小板凳墊高、身體向前傾。
  6. 增加纖維質的攝取(每天20 – 25 g),可以從這些食物中獲得:糠米、全穀類麵包、新鮮水果、未加工處理的蔬菜及扁豆等
  7. 每天至少飲用1500 – 2000 cc .的水,避免脫水,可減少便秘發生
  8. 適度的運動、增加身體活動量、減少臥床時間;尤其對需要長期臥床的年長者,要盡可能將長者扶至椅子上,幫助他們增加身體活動量

藥物治療

容積性瀉劑(Bulk laxatives)

  • 藥物名稱:
    1. 天然車前子Psyllium(Metamucil、Perdiem、Fiberall)
    2. 半人工合成甲基纖維素(Methylcellulose(Citrucel)
    3. Polycarbophil(FiberCon、Equalactin、Konsyl)
  • 使用建議:
    1. 利用藥物中未被消化的植物細胞壁吸收水分,讓糞便得以軟化,並增加糞便體積,及刺激腸黏膜上的伸張受器(stretch receptor),達到增加腸道蠕動、縮短結腸通過時間的效果,利於排便。
    2. 副作用為腹脹及嵌塞,若服用這類型藥物需補充大量水分,而長期臥床的老人要小心使用。

滲透性瀉劑(Osmolar laxatives)

  • 藥物名稱:
    1. 鹽性瀉劑(Saline laxatives)Magnesium hydroxide(Phillip Milk of Magnesia)Magnesium citrate(Evac – Q – Mag)Sodium phosphate(Fleet、Fleet Phospho – Soda、Visical)
    2. 非吸收型雙醣類瀉劑(Poorly absorbed sugar)Lactulose(Cephulac、Chronulac、Duphalac)Sugar alcohol(Sorbital / Cystosol、Mannitol)Polyethylene glycol and electrolytes(Colyte)Polyrthylene glycol 3350(Miralax)
  • 使用建議:
    1. 透過滲透壓差異,促使水分擴散進入腸腔中。
    2. 腎功能異常的病人及小孩服用此類型藥物後,會有脫水、腹絞痛、大便失禁、鎂中毒的副作用。
    3. 若作為腎功能不佳的病人在執行大腸鏡前的清腸劑,要特別注意高血磷的副作用。
    4. 藉由非吸收型雙醣類轉變成低分子量之酸性物質,造成滲透壓的改變,使水分進入結腸內引起腸道的收縮。
    5. 有腹部絞痛及腹脹的副作用,尤其是和大量水果一起食用時更易產生(Polyethylene glycol較少發生此副作用)。此類藥物對於腎臟衰竭及長期不活動的病人而言,使用上較為安全。

刺激性瀉劑(Stimulant laxatives)

  • 藥物名稱:
    1. Anthraquinones Cascara(Colamin、Sagrada – lax)
    2. Castor oil(Purge、Neoloid、Emulsoil)
    3. Diphenylmethane derivatives Bisacody 1(Dulcolax、Correctol)
    4. Sodium picosulfate(Lubrilax、Sur – lax)
  • 使用建議:
    1. 直接刺激腸壁神經叢,以增加腸道蠕動,達到改善便秘症狀的效果。
    2. 副作用:腸壁神經叢退化、吸收不良、大便失禁、腹部絞痛、直腸灼熱及高血鉀;應避免長期使用,尤其是對年長者。

糞便軟化劑(Fecal softeners)

  • 藥物名稱:
    1. Docusate sodium(Colace、RegulaxSS、Surfak)
    2. Docusate calcium
  • 使用建議:藉由刺激環腺苷酸的作用,增加水分的分泌,減少表面張力;可以促使水分進入糞便中,達到軟化及潤滑糞便的效果,進而促進排便;若長期使用則有可能產生脂溶性維生素A及D的吸收障礙,並改變腸粘膜外觀。

灌腸劑(Rectal enema or suppository)

  • 藥物名稱:
    1. Phosphate enema(Fleet Enema)
    2. Mineral – oil – retention enema(Fleet Mineral Oil Enema)
    3. Tap – water enema
    4. Soapsudes enema
    5. Glycerin suppository
    6. Bisacody 1 suppository
  • 使用建議:適用於急性糞便嵌塞的病人,副作用有有水分滯留、高血磷、抽搐及腸粘膜受損;腎功能不佳者應避免使用。

膽鹼藥物(Cholinergic agents)

  • 藥物名稱:
    1. Bethanechol(Urecholine)
    2. Miscellaneous
    3. Colchicine(Colsalide)
    4. Misoprostol(Cytotec)
  • 使用建議:適用於三環類抗憂鬱藥物所引起的便秘問題。

促腸蠕動劑(Prokinetic agents)

  • 藥物名稱:
    1. 血清素接受器第四亞型促進劑
    2. (5 – HT4 – receptor agonist)
    3. Cisapride(Propulsid)
    4. Tegaserod(Zelnorm)
  • 使用建議:
    1. 刺激腸壁神經叢內的節後神經末端,增加乙醯膽鹼的分泌,促進腸道的蠕動,利於排便。
    2. 可能產生短暫性頭痛、心跳速率過快的副作用,需注意不可與紅黴素併用;此藥可用於糖尿病相關的腸道麻痺症狀。

轉介

若已經有透過飲食、生活習慣改變,或是使用瀉藥後,便秘情況仍無法改善,或甚至有病情加劇的趨勢,又或是懷疑有其他病因及惡性腫瘤的可能,必須將病人轉介給次專科的醫師,進一步做相關的評估及診斷,避免延誤治療。

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傑夫醫師
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畢業於國立台灣大學醫學系,現職為林口長庚醫院麻醉科住院醫師;楊醫師不只學識淵博,他對籃球的熱愛簡直無人能及,聽說他曾經贏得全國三對三籃球比賽的冠軍呢!有言道熱愛運動的人多數都會展現出無比熱情的一面,楊醫師也不例外,如果你有任何需要,請放心傳訊息給他
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James 身兼物理治療師、肌力體能教練以及瞻恒物理治療的創辦人,在高雄醫學大學取得物理治療、運動醫學雙學位後,著重在結合治療及訓練,協助運動員從傷患中恢復;James也提升各式的運動員和具有運動習慣的人們的潛能,讓他們在健身房能達到最好的運動效益

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